口碑就像浪潮，来的时候无限高涨，去的时候一片狼藉

今年的医师节显得特别冷清，那些在疫情当中为我们拼过命的医生群体，怎么也没想到，口风转的如此之快。鲜花怒景转瞬已是零落成泥。号称30年最强医疗反腐的基调下，短短半年，超过180多名院长落马。

国内的医疗环境和市场，非常复杂，脉络凌乱，医疗贪腐绝非短短“”人心不古“可以概括。本篇稍作梳理，从一孔中看本次的医疗反腐。

医院是怎么营收的？

这个是整个医疗系统中，最为重要的问题。不明白医院的营收状态，就很难理解，贪腐状况的发生。

2021年，宇宙第一大院，郑大一附院发布过一则医院决算公开，公开数据显示，郑大一附院年度收入合计接近219亿元，其中一般公共预算财政拔款收入5.8亿，政府性基金预算财政拔款收入4亿，事业收入186亿，其他收入约23亿。支出208亿，基本支出189亿，项目支出19.4亿。扣除财政拨款，这家日收入6000万的巨无霸医院，堪堪实现收支平衡。

2022年7月卫健委发布了《国家卫生健康委办公厅关于2020年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》，数据显示2020年，全国20个省份医疗盈余为负，占比62.5%，较2019年增加56.25个百分点；753家三级公立医院医疗盈余为负，占比43.5%，较2019年增加25.89个百分点。可以说，中国的绝大部分公立医院都处于亏损状态。

这个是非常反直觉的事实。这种收支状态可以实际的反映公立医院的公益属性，事实上，我们国家实现了以非常低的医疗成本提供了接近世界一流的医疗服务水平。而这一种实现方式的代价就是医疗工作者超长工作时长，超大工作强度，以及明面上的接近当地中等的收入水平。

需要和大部分的普通人群明确的是，在医疗系统花费的每一分钱，都有其出处。各地的医保局按照当地的经济水平，制定了每一项药物，器械，手术，服务的收费。从这点上来说，即使你把所有贪腐的院长都抓走，患者的医疗费用也不太可能降低。

这种制度的存在也给业界带来非常大的困扰。收费的制定无法及时跟上医疗服务和技术的更新迭代速度，新技术，新方法和新药品即使在取得国家的注册批文之后，还需要进入各省的目录收费，才能在公立医疗机构正式开始使用，而部分的省份，这个时间至少是两年。

医院通过开展各项检查，各项服务获取的正当收入，在分配环节也存在非常大的问题。

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医院的各个科室实质上变成了盈利部门，收入多的科室，奖金就分的多，收入少的科室，奖金就分的少，江湖戏称，金眼科，银外科，狗都不理干儿科。这种在商业社会特别合适的分配方式其实特别不适合医院系统。科室之间的职能差距过大，工作强度类似，受教育程度类似的医疗工作者不应该有不同的收入报酬。

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坐在后面吃饭的人群比前面干活的人更多，这一点比第一点更甚。超级庞大的后勤队伍的人口总数，比冲锋在一线的医疗工作者更多，有些后勤科室因人设岗，吃医院的平均奖金，工作极少，出现了前端累死，后端闲死的状态。后勤队伍作为事少钱多离家近的单位，属于萝卜坑招聘的重灾区，活生生的吃掉了前端医疗工作者创造的利润。特别离谱的事情在于，医院系统内部，后勤人员的体系地位远远高于低年资医生。

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从整个医保的支出来说，某些特定比例的人群医保支出远高于普通群众支出。这个不能细讲，细讲这个号就没了。

为什么此次反腐的力度特别大？

首先要澄清医保无钱论，医保体系每年都有结余，近年来面临的主要问题是结余增速减缓，有可能无法面对未来20-30年的老年化导致的医保费用激增。短期内不存在医保费用紧张的问题。

个人理解，此次的反腐面波及面非常广，从电力，烟草，国企，央企都有涉及，不单单是医疗系统，只不过医疗系统比较突出。

由此我个人认为有以下两个原因：

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经济下行的情况下，严厉反腐，将非法所得做再次分配，当然如果是这个逻辑，有一个非常大的bug。西游记里面记载，能力极大的野怪一棒子都给悟空打死了，毫无能力，依靠上仙的法宝作恶，但是有后台的都被收为座下童子。

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出生率下降太过离谱，医疗反腐，取消12k教育，以及房产自由暴雷作为扫清生育的三板斧，共同降低医疗成本。如果是这个逻辑，接下来的动作路径就非常清晰，通过反腐，斩断利益链条，挤出中间水分，扫清中间商，配合集采，调低医疗项目收费，最终降低医疗费用。医疗器械唯一编码以及各省收费联动很可能只是其中的一项动作。这个意味着成熟市场开始收敛，龙头企业要开始收割市场份额了。不排除NMPA为了鼓励医疗创新，对于特定的领域，今后只批固定数量的注册证，通过注册证末位淘汰机制，激活市场，过去一个领域几十个几百个注册的时代有可能成为历史。

为什么有贪腐？

一言以蔽之：存在极高专业壁垒，收入失衡，且缺乏监管制度，从而导致腐败。个体成为制度缺失的牺牲品。

这个要从医生权利的获取开始说起，我简单的把医生权利的获取，划分成几个级别：

第一：处方权的获取，当一个医学生取得职业医师证之后，获得了处方权。处方权是医生的核心权利，也是医生的核心义务。医生的整个医疗活动都围绕着处方权展开。由于人体的极度复杂，现代医学分工非常细，专业壁垒极高。跨科室的医生可能无法理解不同科室的开具的检查，药物。在这种状态下，处方权实际上处于缺乏监管状态，因为外行看不懂，也无法对医生开具的处方进行评价。处方的合理性，极度依靠上级医生的指导，医生本身的专业能力以及职业素养。即使我个人认为中国的医生群体拥有非常高的道德水平，也无法排除个别腐败分子，多开药，多做检查，从中获取医疗回扣。

这里面有几个非常有意思的点：

1、在医疗工作中这个群体里面，很大一部分人群无法获取处方权，在医疗工作中处于辅助角色，这部分群体，包括药师，检验医师，以及护士以及一些我不太了解属于医疗体系，但是无法获取医师证件的医护工作者。换句话说，在这个层级，这些群体都是清白的。

2、作为普通群众，我们无法从法律上对处方权进行约束（专业壁垒高，不具备可操作性），在道德层面上（非强制性），也无法杜绝处方权滥用的发生。因此必须要承认一个人的复杂性，多面性，作为一个普通人，医生既不缺乏民族大义面前挺身而出的勇气（疫情期间，医生已经用生命证明了这一点），也不缺乏在当下生活艰难通过核心权利获取蝇头小利的斤斤计较。（特别是广大的医学规培群体，年资太低，无法进入奖金分配体系，属于医院系统被压榨最惨的那个层级）。如果一种药品或者器械安全，无效但是有高额提成，就有可能成为首先考虑的处方目标。

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第二，采购权的获取，医院的各个科室骨干就进入了这个层级。这个层级是属于贪腐的重灾区。

当科室选购医疗设备和药品不具备独一性的时候，就存在非常大的寻租空间，招标走过场，产品内定的事件时有发生。

非常令人不安的事实在于，医生的专业性极强，导致站上领导岗位的医生同时也是科室里面的技术大拿，贪腐抓人会导致科室医疗水平发生滑坡甚至断层，这个也是反腐过程当中，尽量的给予核心骨干更多的机会的根本原因（各省的廉政账户可见一斑）。

鉴于目前金融体系的发达，这一类的科室骨干根本无法解释巨额财产来源问题，金额巨大，位微人轻，反而成为本次医疗反腐中最容易中招的群体。

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第三，基建以及重大采购权利的获取，通常是院长级别。

这一类的贪腐，涉及面巨大，金额通常以亿计，情节特别严重，通常查实，会导致上下医疗体系的短暂瘫痪或者坍塌。这个层级无法说太多，会导致封号。

从上面三个层次可以看出，医疗贪腐有其特殊性，叠加传统文化对于医生极高的道德要求，通常非常容易导致口碑的逆转。此次反腐，网上一片欢腾即为说明。

医疗反腐会导致公立医院空心化吗？

网上盛传，高压反腐会导致医生跳槽私立医院，享受高额薪水，公立医院最终空心化。我只能说，这种说法部分理解市场，实际上不了解国情。

医生从公立医院跳槽私立医院存在两个非常大的障碍：

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来自心理上的，传统文化中的医生团队享有非常高的社会地位，公众对医生的道德要求非常高，跳槽私立医院，会从公立属性转变为盈利属性，从求道者变成商人，这点对于公立医院体系内部，受到长期社会主义核心价值观熏陶，受到治国齐家平天下教育的医生难以接受。

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鉴于公立医院的绝对强势地位，跳槽私立医院，显然是自绝于职场。从此各种协会的委员，主任委员基本与你绝缘。中国传承千年的学而优则仕文化，岂会被区区几个铜板所同化。

需要有大智慧，大放弃，心思通灵的医生才会放弃公立医院的工作机会去到私立医疗机构。去私立，爽可能是真的爽，不甘心可能也是真的不甘心。

所以，只要国内医疗环境不发生大的改变，公立医院空心化那是不可能的，反而是在不确定的年代，寻找一条确定的，社会地位高的，时间成长性强的道路是一个大趋势，这也是高考分数，医学生屡创新高的主要原因。

此次反腐之后会有什么影响？

如果此次的反腐还是以抓人为主，可能不涉及到利益分配改革，监管制度建立，没有从逻辑上改变医生贪腐的基本原因，很可能是运动性的，区域化的，片面化的，短期的。此次风波过后，伦敦还是伦敦，罗马还是罗马。

这种情况下，普通厂家和代理商只需要熬过这个冬天，到了明天夏天，还是可以回到以前的商业逻辑上来，医疗市场不会发生大的变化。 

如果此次反腐之后，密集颁布监管条例，大幅推进UDI，建立全国收费联网，同时配合集采，统一降低收费价格，那么行业就正式进入淘汰赛。

市场端：

3-5年区间，90%的生产厂商由于缺乏竞争力，短时间内暴毙，99%的代理商作为白手套再也没有存在价值，小部分被大型配送企业收编。大型龙头企业市场份额极度扩张，各个细分领域可能只剩3-5家企业，由于没有中间商赚差价，且市场份额剧增，龙头企业拥有足够利润，大航海时代开启，国内龙头企业沿着一带一路这条线，以及金砖国这个面，开始跨国企业新时代。

鼓励创新药品和器械，进行严格注册数量保护，允许创新产品赚取高额利润。

医生端：

均衡各科室利益分配，且严格限制后勤队伍数量比例，除历史遗留问题外，双轨变单轨。大幅提高技术服务费用，大幅降低非技术类费用。医生群体收入得到较大提高。