8月25日-8月28日，2023年欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）在荷兰阿姆斯特丹拉开帷幕。此次大会上，来自全球顶尖学者将以口头报告和壁报展示等形式发布多项关键研究成果。

大会首日，《2023 ESC急性冠脉综合征管理指南》重磅发布，本次指南对急性冠脉综合征（ACS）给出了全面的管理策略，涵盖了不稳定型心绞痛和所有类型急性心肌梗死的治疗策略。本文整理了部分核心重点内容，与各位同道一起学习。

核心内容 1：重视首诊

ACS表现出多样症状，从无明显症状到典型的胸闷胸痛，甚至涵盖严重的疾病如心源性休克或严重心律失常。通过综合考虑症状、体征、心电图以及高敏肌钙蛋白的短时变化，可以对怀疑为ACS的患者进行诊断、分级和风险评估。

新指南强调根据初次诊断时的12导联心电图特征，快速将可疑的ACS患者分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非-ST段抬高型ACS（NSTE-ACS），以便引导相应的治疗路径。

对于怀疑急性冠脉综合征的每个患者，医生必须仔细进行鉴别诊断。因为与急性冠脉综合征相似的临床情况很常见，有不同的病理机制相关，不同的预后，治疗也不同。在筛查方面，新指南指出，在心电图和高敏肌钙蛋白检测未能明确诊断的可疑ACS患者中，CCTA仍具有应用价值。

核心内容 2：抗栓治疗

ACS的发生与血栓形成密切相关，因此抗血栓治疗成为ACS治疗不可或缺的核心环节。

1. 抗血小板和抗凝：新指南推荐，如果ACS患者停止DAPT接受CABG，建议在术后恢复DAPT至少12个月。老年ACS患者，尤其是出血高危，P2Y12受体拮抗剂可考虑选择氯吡格雷。

2. 抗栓治疗的替代方案：新指南指出，患者DAPT 3-6个月后无事件发生且缺血风险不高的患者，应考虑单药抗血小板治疗，优选P2Y12受体拮抗剂。P2Y12受体拮抗剂单药治疗可作为阿司匹林单药治疗的长期替代方案。

在出血高危患者中，可考虑DAPT 1个月后选择阿司匹林或P2Y12受体拮抗剂单药治疗。需要持续口服抗凝药物治疗的患者，可以在6个月后停用抗血小板药物。有ACS事件的患者，不建议在30天内进行抗血小板降级治疗。

核心内容3：介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。对于自发性冠状动脉夹层的患者，PCI仅推荐用于有持续心肌缺血症状和体征、大面积心肌危险和血流减少的患者。考虑腔内影像学指导下的PCI。

对于STEMI和极高危的NSTE-ACS，建议立即采用介入治疗策略。对于NSTE-ACS患者，建议采用住院介入治疗;对于高危NSTE-ACS患者，应考虑早期介入治疗(<24 h)。如果STEMI患者不能及时(自诊断起120分钟内)进行PPCI，无禁忌证的患者应在症状出现后12小时内进行溶栓治疗。

对于血流动力学稳定的复杂多血管病变STEMI患者，首次PCI时应同时考虑非梗死相关动脉（non-IRA）的血运重建。对于血流动力学不稳定的患者则建议优先处理主要病变，考虑择期实现完全血运重建。

核心内容4：ACS并发症管理

在急性心肌梗死后，左心室血栓的发生率因治疗手段的进步而下降，但仍然相对常见，尤其是在前壁STEMI的患者中。新指南建议，考虑使用对比剂超声心动图以提高图像质量。对于超声心动图图像不清或高风险的左心室血栓患者，新指南建议进行CMR检查。

核心内容5：合并肿瘤的ACS患者

由于吸烟、癌症类型以及化疗和放疗等共同的危险因素，患有癌症的人患急性冠状动脉综合征的风险升高。新指南增加了一个关于合并有癌症的ACS患者的管理。

在诊断方面，合并癌症患者中的ACS诊断应遵循与无癌症患者相同的原则。在抗血栓治疗方面，鉴于癌症患者具有较高的出血风险，应优先考虑P2Y₁₂抑制剂氯吡格雷而非阿司匹林，然而还需要注意药物之间的CYP450相关药物相互作用。

在侵入性治疗方面，新指南建议，只要患者预期存活时间超过6个月；或者患者在不稳定状态下，无论其预后如何，仍然推荐进行侵入性治疗。

参考资料

2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. 2023. https://doi/10.1093/eurheartj/ehad191